Subject: ??? ???? ????
From: <???? ??-??? Windows Internet Explorer 7>
Date: Sun, 11 Oct 2009 10:24:39 +0200

מדינת
ישראל

בית משפט שלום/ענייני משפחה
ב__________________

מספר תיק:

בקשה לצו הגנה/להארכת תוקפו של צו
הגנה*

השם המלא:

מס' זהות:

המען:

-
המבקש

נגד

השם המלא:

מס' זהות:

המען:

-
המשיב

אל:
המשיב

דע כי ביום
בשעה
או בסמוך
לאחריה, יתבקש בית המשפט בידי המבקש לתת צו הגנה לפיו יורה בית המשפט כמפורט
להלן*:

א. [
]    לאסור את המשיב:

1.

[  ]

להיכנס לבית מס'___דירה
מס'___ברחוב________________בעיר_____________

2.

[  ]

להימצא בתחום של
__________מהבית/מהדירה/מהעיר**.

3.

[  ]

להטריד את________________(פרטי
המוגן), בכל דרך.

לרבות____________________(פרטי
דרכי ההטרדה), ובכל מקום.

לרבות____________________(פרט:מקום
עבודה, חינוך או מקום אחר).

4.

[  ]

למנוע שימוש
ב______________(פרט: דירה, רכב, מטלטלין).

5.

[  ]

למכור
הנכסים______________(פרט: דירה, רכב, מטלטלין).

6.

[  ]

לשאת או להחזיק
נשק.

ב. [
]    לצוות על המשיב לקיים קשר עם גורם טיפולי או לתת כל הוראה אחרת
להבטחת שלומו ובטחוני של המוגן.

נימוקי הבקשה מפורטים בתצהיר
של_________________________(פרטי המצהיר)

המהווה חלק בלתי נפרד מבקשה
זו.

מצ"ב רשימת נכסים לעניין פסקאות 3 ו-
4 בסעיף א' לעיל.

הנסיבות לפיהן דרוש מתן צו במעמד צד
אחד ___________________________________

כמו כן, יתבקש כבוד בית המשפט לחייב
את המשיב בהוצאות בקשה זו.

תאריך

חתימת המבקש

* פרט את האיסור/ים המבוקש/ים ומלא
לפי העניין.

* מחק את המיותר.